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威院為早產嬰兒輸注強心藥無開活栓 BB病情惡化離世

威爾斯親王醫院發言人昨日(14日)公布一宗重要風險事件。(點新聞資料圖片)

【點新聞報道】威爾斯親王醫院發言人昨日(14日)公布一宗重要風險事件。院內一名孕期不足28周的嬰兒,6月12日出生後,因早產及患有先天性心臟問題,獲安排入住新生兒深切治療部接受密切監察及治療,並需要使用儀器輔助呼吸及輸注強心藥物,但輸注管的活栓沒有開啟,阻礙藥物輸注,導致嬰兒情況惡化離世。

發言人指出,醫護人員於6月13日凌晨約3時,為嬰兒調整強心藥物處方,並設定儀器以每小時約0.3毫升速度輸注,並逐步遞增至每小時約0.7毫升速度輸注。輸注儀器於凌晨約3時50分發出警報,醫護人員隨即檢查儀器,發現輸注管的活栓沒有開啟,阻礙藥物輸注。醫護人員立即調整活栓,重新為嬰兒輸注強心藥物。嬰兒其後情況持續惡化,於同日下午約4時離世。

發言人表示,非常關注事件,醫院行政總監與醫療團隊昨日傍晚再次約見家人,詳細解釋事件經過,並就事件向嬰兒家人致歉及致以深切慰問,強調醫院醫療團隊及病人聯絡主任會繼續盡力為家人提供支援及協助。

威爾斯親王醫院已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報,會成立根源分析委員會,詳細調查事件經過。有關個案已轉交死因裁判官跟進。醫院經過初步檢視事件後,即時採取措施避免再發生類似事件,包括提醒醫護人員為新生嬰兒輸注藥物時要加倍注意,例如檢查輸注管的活栓。由於輸注份量及速度非常微少,必須確保輸注儀器的設定合適。另外,醫院亦將向代理商了解,提升新生嬰兒輸注藥物的可行安全程序。

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