【點新聞報道】廣華醫院發言人今日(8日)公布一宗醫療風險警示事件︰一名51歲男病人於2023年12月16日因氣促入住醫院隔離病房,其後因敗血性休克及肺功能衰竭被轉送到深切治療部,需要接駁呼吸機協助呼吸,情況危殆。經檢查後被診斷患有開放性肺結核病,病人接受治療後於2024年2月5日約下午2時30分轉送至隔離病房繼續接受治療,當時病人神智清醒但仍需接駁呼吸機協助呼吸。
醫護人員為了保護病人安全,以肢體固定帶固定病人在病床,防止病人身體動作令呼吸機喉管意外鬆脫。醫護人員其後檢查呼吸機及其他醫療儀器,確認運作正常,遂於下午3時20分離開房間。醫護人員其後於下午3時45分,再次前往房間觀察病人情況及記錄呼吸機的數據,其間病人並無異樣,醫護人員於下午3時55分離開房間。直至下午4時40分,醫護人員進入房間準備進行醫療程序時,發現病人連接呼吸機的喉管脫離、病人失去意識及心跳停止。醫護人員隨即重新接駁呼吸機及為病人進行急救,其後病人回復心跳,並獲安排轉送到深切治療部留醫,目前情況危殆。
院方非常關注事件,隨即作出檢視,包括呼吸機的運作紀錄及其他醫療儀器的運作情況,初步懷疑醫護人員在離開房間後,病人因自身動作令喉管脫離,但由於病人身處的負壓病房設有雙重門,令醫護人員未能即時清楚察覺房間内呼吸機的警報聲;另外,病人的維生指數監察儀器,亦懷疑因網絡接駁出現問題,令醫護人員未能在護士站知悉病人的情況出現異常。
院方已通知病人家屬解釋事件,並已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報事件。院方會就事件成立根源分析委員會詳細調查事件及提出改善建議,以提升病人在負壓病房中使用呼吸機的安全。委員會將於8星期內完成調查報告並提出改善建議,報告會呈交醫院管理局總辦事處。另外,醫院管理局亦已經通知儀器生產商有關情況及要求生產商檢視事件,以加強保障病人安全。
相關報道: